成安县医疗保障局2026年工作谋划

成安县医疗保障局

2026年工作谋划

 

（一）巩固专项整治成效，守住基金安全底线

一是强化疑点数据核查。通过监管子系统实现疑点数据日推、月推，定期分析研判各定点医药机构的医保基金使用情况，对发生异常数据和疑点数据的医疗机构开展靶向检查并勒令整改。二是强化事前提醒系统应用。通过医保智能监控系统应用服务，对违法违规行为实施动态管理，定期开展数据监测、分析和推送，充分发挥“防火墙”阻断作用。三是强化检查力度。通过日常监管、专项整治、飞行检查、交叉互查等各项措施，全县定点医药机构检查覆盖率维持在100%。并聚焦重点领域和高发违规行为开展专项检查，做到检查一个、查透一个、规范一个。四是强化“三条监测线”。重点监测区域住院率、基金支出增长率，针对住院率虚高、医保基金浪费严重的定点医疗机构进行重点管控；精准监测机构住院人次、基金支出同比增长量，对住院人次和基金支出数据异常，同时问题线索多的定点医药机构进行专项检查；动态监测DRG不同病组结算费用和入组人次，对费用偏差大、患者流向集中的DRG病组安排穿透式检查。

（二）深化支付方式改革，提升基金使用效率

一是对县域医共体实施基本医疗保险基金总额付费。目前国家卫健委会同国家医保局正在研究制定具体方案，确定打包基金预算总额，建立结余留用、合理超支分担机制等，待方案出台后，我局将全力贯彻落地落实。二是推进多元支付方式改革。对精神疾病、医疗康复等住院周期长、日均费用稳定的疾病，按床日付费；对疑难复杂、运用创新医疗技术和创新药品等医疗资源消耗较高且不稳定的疾病，按项目付费，探索开展中医优势病种和中医特色病种付费，明确中医优势和中医特色病种目录，制定差异化付费标准，支持中医药发展，坚持以改革激发医药机构内生动力，让群众享受到高性价比的医疗服务。三是抓实特例单议工作。督促定点医疗机构完成特例单议申报接口改造，组织好本辖区特例单议病例申报工作，及时处理、反馈特例单议工作过程中存在的问题，不断提高特例单议病例审核质量。

（三）加快建立长护险制度，积极应对人口老龄化

2025年7月，中央办公厅、国务院办公厅出台了《关于加快建立长期护理保险制度的意见》指出，用3年左右时间基本建立长期护理保险制度。目前，省医保局正在起草全省实施方案，计划于2026年全面启动长期护理保险制度。我局积极主动作为，抓紧组织政策学习培训，掌握建立长护险制度总体要求和具体规定，组织长期照护师培训。作为新兴职业工种，照护师已列入急需紧缺职业技能培训项目、职业技能等级认定目录。同时开展基础调研。全面了解掌握我县人口年龄、收入、失能照护需求、失能照护服务供给等基本情况，为制度设计提供翔实数据资料。并抓紧进行工作谋划。长护险作为新增独立险种，涉及待遇确定、基金筹集、认定机构和服务机构定点协议管理、失能等级认定、基金结算、监管稽核、经办服务、信息支撑各个方面。

（四）强化医保服务质效，健全完善利民措施

一是持续加快医保信息化建设。加大“一码付”使用宣传， 提升“一码付”政策知晓度，推动“展码支付”“扫脸支付”全面替代“刷卡支付”。加大移动支付宣传推广力度，持续推动医保移动支付应用，依托微信、支付宝“双渠道”加快医疗机构移动支付工作进度，及时解决定点医疗机构系统改造过程中出现的问题，全面提升“指端结算”使用率。进一步加快推动“移动支付微信间连接入”改革试点全面深入应用，通过信息化手段深度融入医保支付场景，实现从“窗口长队”到“指尖秒结”、从“群众跑腿”到“数据跑路”的转变，重塑便民惠民服务体验。

二是开展并扩大日间手术医保支付医疗机构、病种及手术范围，将日间手术住院期间费用及住院前后合计不超过7日的门诊费用纳入医保住院费用报销，进一步减轻参保患者费用负担。将“预住院”费用纳入医保支付范围，鼓励符合条件的定点医疗机构开展“预住院”管理，为疾病诊断明确、病情相对稳定的患者办理“预住院”手续，其间在门诊进行的检查检验费用纳入住院费用结算，减轻患者医疗费用及亲属陪床负担。

三是推进追溯码全场景应用。督促定点医药机构提升采码率，尽快落实国家医保局“无码不收、无码不付”的部署要求。同时，强化追溯码在结算环节的校验核对，对药品重复结算行为进行严厉查处，实现药品耗材从采购、入库、存储、调配到销售全流程监管。

（五）加强系统教育培训，提高履职干事能力

大力开展教育培训，锻造出忠诚干净担当的医保铁军。通过集中学习、会议培训、网络培训、现场讲授、跟班学习等形式，不断深化医保工作队伍和医护人员的学习教育培训工作，按照“干什么、学什么，缺什么、补什么”的原则，根据工作职能和实际，有针对性、有时效性地分类开展教育培训，提高教育培训的科学化、系统化和规范化水平。加强医保政策、医药管理、信息技术、法律法规等最前沿知识的学习培训；紧扣贯彻落实医保改革理念，分门别类设置专题，扎实开展医药品集中采购使用管控新机制、严厉打击欺诈骗保、DRG试点医疗机构改革、医保基金代结算、医疗保障信息平台使用维护等领域的专题培训；拥抱数字变革，积极推进医保数字化转型，深入探索大数据、人工智能等技术在参保缴费、支付方式、基金监管、经办服务等领域的应用，助力医保工作队伍和医护人员丰富专业知识、提升专业能力、弘扬专业精神，不断提升自身履职尽责的能力水平。

（六）锤炼干部队伍作风，凝聚医保发展合力

一是锤炼过硬作风。始终把政治建设摆在首位，跟进学习习近平总书记最新重要讲话论述和重要指示批示精神，用党的创新理论武装头脑、指导实践。巩固延伸深入贯彻中央八项规定精神学习教育成果，大力弘扬求真务实、真抓实干的工作作风，深入基层、深入群众开展调查研究，着力破解医保领域难点堵点问题，让群众享受到便民利民惠民举措，让医保政策更加可视可感可及。严格落实全面从严治党主体责任，加强廉政风险防控，教育干部职工知敬畏、存戒惧、守底线，提升风清气正的医保政治生态。

二是树立标杆意识，医保队伍要保持争第一创唯一的奋斗姿态，树立不进则退的竞争意识，发扬基层首创精神，不避险、不畏难，勇当改革创新。对县委、县政府安排部署的工作，要坚持结果导向，制定施工图、细化时间点、压实责任人，以钉钉子精神一步一个脚印抓好落实，共同投身医疗保障高质量发展的火热实践，争取更多工作走在全市乃至全省前列。

三是强化医保为民，构建共治共享的良好社会氛围。广泛宣传医保政策、改革成效、惠民实例，让更多的群众关注医保、支持医保。及时回应社会关切，做好政策解读，合理引导社会预期，建立良好的社会舆论导向。要做好安全隐患风险防范，畅通咨询投诉渠道，提高舆情应对能力，依法依规解决好群众的合理诉求，努力营造全社会关心支持医保事业发展的积极氛围。