邯郸市友发钢管有限公司 “7.11”灼烫事故调查报告

 

 

2018年7月11日17时58分，邯郸市友发钢管有限公司废酸处理车间在安装储罐护栏施工过程中发生一起灼烫事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约98万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定， 2018年7月24日，成安县人民政府成立由县安全监管局牵头，县公安局、县总工会、县人社局、县工信局、县商城工业园区及邀请县监察委参加的邯郸市友发钢管有限公司“7.11”灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查，同时聘请两名安全生产专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见，以及事故防范措施和整改意见。现将具体情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）邯郸市友发钢管有限公司成立于2010年6月21日，类型为有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码911304247984115451，负责人董希标，公司住所位于成安县商城工业区，经营范围：高频焊管、热镀锌钢管、钢塑复合管、不锈钢复合管、PP-R管、PE管、螺旋钢管、方矩管、不锈钢方矩管、滚塑管制造、加工等，注册资本肆亿叁仟万元整，营业期限为2010年6月21日至2030年6月20日。

二、事故发生经过、救援过程及报告情况

（一）事故发生经过。

2018年7月11日13时左右，邯郸市友发钢管有限公司废酸加工车间主任王书华和当班班长张瑞平安排电焊工韩小臭和普工张乾坤到车间东头一个停用的水罐上安装防护栏；15时左右，韩小臭和张乾坤来到水罐处并上到水罐上方，开始进行切割作业，把一些锈、坏护栏割掉，韩小臭负责切割操作，张乾坤协助；在完成切割后休息时，韩小臭二人把氧气和丙烷气软管和切割枪一并放到罐顶的入孔口处，且未关紧切割枪阀门，导致氧气、丙烷气体泄漏。17时58分，当韩小臭二人再次到水罐顶进行焊接作业且焊到第二根立杆时，突然引燃泄漏在水罐里的氧气与丙烷气的混合气体，发生爆燃，气体火焰把韩小臭和张乾坤二人烧伤。

（二）事故救援过程。

事故发生后，韩小臭和张乾坤二人从水罐顶顺着爬梯下来，在车间西头的班长张瑞平听到一声闷响后，立即把车间总配电柜的电源断开，并跑到事故现场，将氧气瓶和丙烷瓶的阀门关掉，在罐底下用手把氧气和丙烷气软管从罐顶拽了下来。这时赶到现场的员工用手机拨打了120救援电话，同时向公司安环部副部长窦昆汇报了事故情况，窦昆向生产副总丁秀臣汇报后，又及时和邯钢医院烧伤科联系开通绿色通道，期间丁秀臣向总经理董希林进行了汇报。公司领导得知情况后立即安排公司车辆把韩小臭和张乾坤直接送到邯钢烧伤医院进行救治。后张乾坤在医院治疗期间病情恶化，于2018年7月24日凌晨5点左右死亡，韩小臭正在治疗，病情稳定。

（三）事故报告情况

事故发生后，邯郸市友发钢管有限公司由于忙于抢救伤员、处理善后等有关事宜，未及时上报事故情况，形成迟报事故。

三、 事故原因和性质

（一）直接原因。

作业人员张乾坤、韩小臭在安装储罐护栏过程中不慎引燃泄漏的氧气与丙烷气混合气体，致使其二人烧伤。

（二）间接原因。

1、邯郸市友发钢管有限公司安装储罐护栏检修过程中，电焊作业没有办理动火审批手续，没有落实相应安全措施。

2、邯郸市友发钢管有限公司对员工三级安全教育培训不到位。检修作业人员安全意识淡薄，未按规定落实安全防护措施，缺乏基本的自我保护意识。

3、邯郸市友发钢管有限公司未及时对作业现场进行安全检查，未及时发现作业现场存在的隐患。

4、成安县商城工业园区对企业督导检查不力，履行属地安全生产监管责任不到位。

5、成安县工业和信息化局对企业安全生产工作指导不力，履行行业安全生产管理责任不到位。

 （三）事故性质。

该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员。

张乾坤，现场作业人员，明知自己参与的工作内容涉及动火作业，没有落实相应安全措施，对事故发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议免于追究相关责任。

（二）建议企业内部处理的责任人员

1、韩小臭，现场作业人员，明知自己的工作内容涉及动火作业，没有按照公司规定办理动火作业审批手续，没有落实相应安全措施，对事故发生负有直接责任，建议由邯郸市友发钢管有限公司给予其开除厂籍处分，并给予其3000元经济处罚。

2、张瑞平，当班班长，对员工教育培训工作落实不到位，对作业未办理动火作业审批手续监管不到位，对事故发生负有主要责任，建议由邯郸市友发钢管有限公司给予其撤职处分，并给予其5000元经济处罚。

3、王书华，邯郸市友发钢管有限公司废酸处理车间车间主任，负责车间全面工作，对检修作业安全措施落实情况和安全制度执行情况监管不力，对事故发生负有主要责任，建议由邯郸市友发钢管有限公司给予其记过处分，并给予其6000元经济处罚。

4、窦昆，邯郸市友发钢管有限公司安环部副部长，负责厂级安全部日常管理工作，对员工三级安全教育培训落实不到位，对检修工作安全监管不力，对事故发生负有主要责任，建议由邯郸市友发钢管有限公司给予其记过处分，并给予其6000元经济处罚。

5、丁秀臣，邯郸市友发钢管有限公司副总经理，负责企业生产安全工作，对企业内部检修安全监管不力，对事故发生负有主要责任，建议由邯郸市友发钢管有限公司给予其警告处分，并给予其10000元经济处罚。

（三）建议给予政纪处分和组织处理的责任人员。

1、刘海波，成安县商城工业园区安监站长，履行属地安全生产监管责任不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议由成安县监察委给予其警告处分，报成安县安全生产监督管理局备案。

2、付饶，成安县商城工业园区副主任（正科），负责工业园区常务工作，履行属地安全生产监管责任不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由成安县监察委对其进行约谈，报成安县安全生产监督管理局备案。

3、李金明，成安县工业和信息局局长，未认真履行管行业必须管安全要求，对应指导的工业企业安全生产管理工作未履行指导、检查职责，部署本部门安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由成安县人民政府给予其通报批评。

（四）建议给予行政处罚的责任人员

董希标，邯郸市友发钢管有限公司总经理，负责邯郸市友发钢管有限公司全面工作。未全面履行安全生产工作职责，对事故发生负有重要责任。事故发生后未按规定上报，对事故迟报负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项、第一百零六条第二款之规定，建议由成安县安全生产监督管理局对其处上一年年收入90%的罚款，计6.3万元。

（五）建议给予行政处罚的责任单位

邯郸市友发钢管有限公司，未全面履行企业安全生产主体责任，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由成安县安全生产监督管理局对邯郸市友发钢管有限公司处以29万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

1、邯郸市友发钢管有限公司要深刻汲取事故教训，全面落实安全生产主体责任，加强企业安全管理工作，全面推行安全生产标准化和网格化管理，建立健全安全生产管理制度，对动火审批等危险性作业规章制度强化培训，并严格监督落实。

2、邯郸市友发钢管有限公司要加强企业安全教育培训工作，完善三级安全教育培训制度，让岗位作业人员明晰所从事的工种及岗位职责，切实提升从业人员的安全意识、安全知识和安全技能，使职工养成自觉遵守规章制度的习惯，杜绝习惯性违章作业。

3、邯郸市友发钢管有限公司要认真贯彻落实《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》，加强风险辨识和隐患排查，制定检查标准，扎实开展隐患排查整改工作，建立健全“一个台账三个清单”，杜绝此类事故的再次发生。

4、成安县商城工业园区要认真贯彻落实《河北省党政领导干部安全生产责任制实施细则》，加强对企业安全检查和督导工作，建立健全风险分级管控和隐患排查治理工作机制，全面履行属地安全生产监管职责。

5、成安县工业和信息化局要认真开展安全生产大排查大整治攻坚行动，加强对工业企业安全生产管理工作的指导检查力度，督促企业切实落实主体责任，扎实做好事故预防工作，全面履行管行业必须管安全职责。

 

                     邯郸市友发钢管有限公司

“7.11”烧伤事故调查组

                               2018年10月12日