成安县医疗保障局 上半年工作总结及下半年谋划

成安县医疗保障局

上半年工作总结及下半年谋划

 

2021年上半年以来，成安医保局认真贯彻落实省市决策部署，锐意创新，积极进取，围绕着“保基金安全、保优质服务”和“树一流形象”这总的工作方针，在基金安全运行、慢性病服务保障、药品集中带量采购等七个方面全力迈进，全部完成既定工作目标。  

一、居民参保方面

2021年，成安县城乡居民参保人数为371468人，已100.2%完成市局所要求的扩面任务；基本医疗保险收入2亿元（三级配套未到位），基本医疗保险费待遇支出1.33亿元，城镇职工医疗保险参保人数18107人，统筹和个人账户共收入3024万元（截至4月底），支出1244万元，医保基金运行安全平稳，预算、审核、核算、拨付等各项环节管理规范有效。

二、打击骗保方面

2021年上半年，我局在全县范围内集中开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理宣传月活动，现场解答群众提问200余人次，辑印并发放《条例》3000份，宣传手册13000余份、手提袋2000个，在各级定点医药机构播放宣传视频300余次，形成强大舆论氛围。同时对统筹区内68家定点医药机构展开排查整治工作，检查出病历不规范、使用限制性药品、不合理收费、超标准收费等五大类126个问题；市局下发我县疑点数据已查实396条疑点数据、涉及10.1万元；排除3000条疑点数据、涉及102.54万元；全面检查阶段累计查出违规金额80.62万元（本期查出违规金额80.62万元）；累计追回80.62万元（本期追回80.62万元），追回金额中基金本金80.62万元（本期80.62万元），同时对存在问题比较突出的三家村级卫生室取消医保定点。

三、药品采购方面

我局围绕“带量采购、量价结合、以量定价”总体工作思路，认真对照国家带量采购药品目录，做到及时维护、及时采购、及时用药，让患者第一时间用到国家带量采购药品，享受到“同质低价”药品的惠民政策。据统计，药品带量采购实施以来，药价品种平均降幅达52%，单品种最高降幅97%。药品采购货款实现医保基金统一代支付，专款专用，月清月结，提高了支付效率，形成良性循环机制。

目前，已按照上级要求完成国家一、二、三、四批、三明带量、河北带量、谈判药品、邯郸限价等药品的挂网采购，国家第五批带量药品已完成报量工作，所有带量采购药品结算完全按照上级要求，实行30天内回款。今年以来，我县通过医保基金代结算共计800万元。为激励定点医疗机构合理用药，通过考核完成26家公立医院结余留用资金的拨付工作，共拨付药品集中采购结余留用资金91万元，对各定点医疗机构优先使用“同质低价”集中采购药品起到了极积的作用。

四、慢特病服务方面

为进一步提升我县医疗保障服务水平，更加便民利民，我县已于6月30日起试运行门诊慢(特)病网上随时申报、医疗机构及时认定、医保待遇即时享受的新模式。

参保人可以登陆河北省医疗保障局官网进入个人网厅申报或者关注“河北省医疗保障局”公众号在“河北智慧医保”小程序中进行申报和资料提交，在手机上可随时查看申报认定进度和结果。

我县目前开通网上评审慢特病医疗机构三家，分别为：成安县人民医院、成安县长巷乡卫生院和成安县柏寺营乡卫生院，三家医疗机构都能够正常使用、接收患者网上申报，认定医师每天登陆系统查看平台数据。截至目前，已接收患者网上提交申报118人，已通过认定慢性病患者34人、特殊病患者9人。

网上申报让参保群众感受到医保服务“新体验”,新的认定模式认定频次大幅增加，新的认定模式实施使参保人认定通过后即时享受待遇。

针对老年患者或者不会使用智能手机申报的人员，我局实行网上申报和线下申报同时进行的方式，建立了城乡居民慢性病统一代办和随报随审随发制度，慢性病患者可以随时向定点村医或者乡镇卫生院提交申报资料，医保局每月进行鉴定。2021年上半年，我局共鉴定慢性病患者423人，特殊病患者204人。

针对城乡居民 “两病”患者，将降血压、降血糖用药纳入医保基金保障范围，做到了门诊鉴定、购药直报一站式结算到位。

目前，我县城乡居民认定“两病”患者总人数3102人，已报销高血压患者370人次、糖尿病患者179人次，真正打通医保服务群众“最后一公里”，确保群众不折不扣的享受到惠民政策，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。     

五、乡村振兴方面

2021上半年，我局全力聚焦“脱贫人口基本医疗保障”政策落实，有效衔接省市乡村振兴战略。一是持续落实脱贫人口参保政策和基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障和“一站式”报销结算政策。二是持续落实医疗救助力度。确保脱贫人口全面享受门诊救助、住院救助和重特大疾病住院救助，特殊情况下启动一户一议程序，最大限度减轻脱贫人口就医负担。同时严守政策标准，防止看病不花钱的过度保障情况，避免与边缘人口形成“悬崖效应”。三是持续落实慢特病认定和待遇保障，同时开展防贫监测，加强脱贫不稳定户、边缘易致贫户等重点监测对象就医费用监测，做到发现问题，快速响应、动态清零，有效防止因病致贫、返贫现象。

六、下半年工作谋划

（一）2021年城乡居民参保缴费工作

全力做好2022年城乡居民医保参保缴费工作，实现参保人数稳步提高，高标准完成市局扩面任务要求；同时完成我县4811名自收自支人员参保职工医保的工作。

（二）强化打击欺诈骗保工作力度

强化打击欺诈骗保工作力度，持续在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治活动，利用大数据平台对县域内定点医药机构违规行为进行筛选，对存在问题较多的定点医药机构增加检查频次、检查力量，同时结合乡镇卫生院对村级卫生室进行专项检查，对存在问题较多、不能正常服务参保群众的，坚决予以取消医保定点协议。组织医保基金社会监督员对定点医药机构进行监督，对监督员发现的问题，从严从快予以处理，同时对违法违规问题较为严重的，予以公开曝光，在全县范围内形成医保领域“不能骗、不敢骗”的氛围。

（三）大幅度提高医保基金支付效率

建立医保基金和医疗救助预拨制度，进一步提高我县人民群众基本医疗权益。拟向政府申请医疗救助资金，实行预拨制，财政部门根据我局测算申请将所需资金预拨到户，每半年一次，提高救助资金拨付效率，方便群众及时看病就医，实现医保业务“一站式”结算。

（三）强化药品集中釆购使用管控

加强药品和医用耗材两个阳光采购平台动态监测，规范挂网和准入制度，实现操作的可识别性和唯一性，让医药品采购更加透明、安全和可靠。进一步完善医药品价格联动机制、医用耗材准入机制、医药品配送考评，提高医药品使用管控水平。有序扩大集中采购使用单位，扩大集中釆购成效。开展医药品集中采购使用政策集中宣传，引导医疗机构用足用好“结余留用”政策，提高政策知晓率和满意度。