成安县人民政府办公室

关于印发《成安县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险全面检查专项行动工作方案》的通知

县直各相关单位：

《成安县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险全面检查专项行动工作方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好落实。

                          成安县人民政府办公室

                            2018年7月27日

成安县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险全面检查专项行动

工 作 方 案

按照省人社厅、公安厅、卫计委、审计厅、 工商局、物价局、食药监局、中医药管理局八个部门《关于对全省医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动的通知》（冀人社发[2018]36号）文件要求，决定在全县范围内，对医保定点医药机构特别是民办医疗机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查专项行动，现制定工作方案如下。

一、目标任务

对医保定点医药机构骗取套取医保基金行为进行整治，严厉打击医保欺诈犯罪活动；坚决查处违法违规及不正当医疗服务行为，严肃处理履行监管职责不到位的单位和人员。进一步健全完善医疗保险监管体系，实现源头防范、流程规范、长效管理，保障医保基金安全运行。

二、检查范围及内容

（一）检查范国

全县所有医保定点医药机构，重点是民办医疗机构。

（二）检查内容

1、是否存在伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单，出具虚假诊断证明、结论，骗取套取或协助参保人员骗取套取医保基金问题。

2、是否存在故意放宽收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、分解住院、过度检查、过度治疗、无指征治疗、虚假诊断、冒名就诊、冒名报销，门诊虚记为住院（日间手术除外）等问题。

3、是否存在超范围开展诊疗活动并报销、虚记多记医疗费用、医嘱与检查用药不相符、串换药械和诊疗项目套取医保基金、无确凿依据超量用药、超适应症和禁忌症用药等问题。

4、是否存在未按医疗服务价格乱收费、多收费现象。

5、医疗机构审批、校验是否符合法律法规规定。

6、是否具有卫生计生部门颁发的执业许可证或工商行政部门颁发的营业执照。

7、是否存在违规购买、使用药品、医疗器械情况，药械进销存是否一致。

8、其他医疗保险医疗服务违规行为。

三、部门职责、检查方式及时间

（一）部门职责

1、县人社局牵头负责专项行动的整体谋划和组织推进实施。具体负责组织开展医保基金使用情况专项检查和舆论宣传，发现违反医保服务协议和医保政策的行为，取消医保定点资格；涉嫌欺诈的及时向检察机关移送；发现国家工作人员涉嫌违纪的，依法依向纪检部门移送。

2、县公安局负责对人社局移送或群众举报的涉嫌医保欺诈案件线索开展调查，对于符合立案条件的，如实立案，及时侦查，查明事实，严厉打击医保欺诈犯罪。

3、县卫计局负责按规定核查医保定点医药机构依法开展医疗服务情况，对非营利性医保定点医疗机构营业资格进行核准。对查实存在违规骗取套取医保基金负主要和直接责任的医务人员，依法吊销其执业资格；对违规医疗机构按规定追究责任人责任，根据情节按规定进行不良执业行为记分，直至注销营业资质。

4、县工商和食药监局负责对领取营业执照的营利性医疗机构和医保定点医药机构的登记事项进行检查。负责对医保定点医药机构药品质量、医疗器械使用质量有关情况开展专项检查。

5、县物价局负责对医保定点医疗机构医疗服务价格执行情况开展专项检查。

6、县审计局负责检查各医疗机构药械进销存台账是否一致。

以上各相关部门对在检查中发现问题、有违法违规行为的，由相关分工部门提出处理意见。

（二）检查方式

成立由县委常委、常务副县长郭科任组长，相关部门一把手为成员的联合检查领导小组，对全县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险开展全面检查。各相关单位明确1名主管领导负责，县卫计局抽调4名业务骨干，其它相关部门各抽调2名业务骨干，与外县互查人员组成专项行动联合检查工作专班，分成两组采取检查和自查相结合的方式开展工作。检查和自查自纠期间，应当及时封存医保定点医药机构病历、药械进销存账目及相关材料，开展明察暗访、查阅资料和信息系统、实地查看和走访相关人员等，确保查细查实查准。涉及违法违规违纪的，移交相关部门处理。

（三）检查时间

分四个阶段：

自查阶段：7月24日至7月27日为自查阶段。

2、检查阶段：7月28日至8月4日为检查阶段，组织各相关部门专班人员对医疗机构进行联合检查。

3、整改阶段：8月5日至8月7日为整改阶段，对检查中存在的问题进行整改。

4、汇总阶段：8月8日至8月9日为汇总阶段，各相关部门对检查和自查中发现的问题及整改情况进行汇总，形成书面报告。

四、相关要求

（一）加强组织领导。医疗保险基金是老百姓的救命钱，社会关注度很高，一旦发生问题，负面效应大，影响恶劣。各相关部门要进一步提高政治站位，将其摆到政府权威和信誉的高度，充分认识骗取套取医保基金欺诈行为的危害性，把专项检查列入当前重点工作，各相关部门实行“一把手”负责制，要明确主管领导具体负责这项工作，按照本通知内容，对照各自的工作职责迅速开展全面检查工作，并进行宣传动员，公布举报投诉电话。

（二）加强部门协同。套取骗取医保基金情况复杂，行为隐秘，监管查处难度大，需要各相关部门加强沟通，密切配合，互通情况，共享信息，联动打击。建立人社、公安、卫计、审计、工商和食药监、物价等部门协同配合的联动工作机制，主动作为，各负其责，各司其职，形成专项整治工作合力，确保专项行动取得成效。

（三）严厉打击查处。各地要采取有效措施严厉打击查处套取骗取医保基金行为，对涉嫌违规的诊疗、住院、用药、收费和群众实名举报等线索进行梳理分析，查证落实，及时向县委、县政府汇报。要严格执法，做到有案必查，违法必究。要以典型案件为突破口集中力量重点突破，依法依规依纪予以打击。通过专项行动，依法移送一批涉案违法人员，取缔一批涉案违法医疗机构，吊销一批涉案医师资格，曝光一批典型案件，对工作不力、不担当作为、吃里扒外人员进行问责，发挥警示和震慑作用，确保专项行动取得成效，确保参保人员的合法权益免受侵害。对省、市级联合调查组发现问题我县自查没有发现或未检查出的，县政府将给予相关工作人员通报批评；情节严重的，依纪依规严肃问责。

（四）尽快整改到位。在自查中要坚持边查边改、立查立改。对检查出的问题要及时查漏补缺，扎实整改，确保到位。要进一步完善医保定点医药机构综合监管、内部控制、部门联动、社会监督的综合监管体系。检查和自查结束后，各相关部门要将所有医疗机构检查和自查情况（检查基本情况、存在问题及原因，整改措施）、违规处理情况（移送纪检部门、司法机关情况）形成书面报告（加盖单位公章）于2018年8月7日前报县人社局。联系人：陈继永，联系电话：0310－7260202，15932100008。

成安县医疗保险定点医药机构医疗服务行为和医保基金风险

全面检查专项行动领导小组

组  长：郭  科   县委常委、常务副县长

副组长：申瑞斌   县政府副县长

成  员：赵杰芳   县政府办副主任科员

李  涛   县人社局局长

      宋奇峰   县审计局局长

      程富平   县工商和食药监局党组书记、副局长

      韩  平   县工商和食药监局党组副书记、局长

      安红太   县物价局局长杨晓荣   县卫计局副局长

      马谦振   县公安局党委委员、刑侦一中队中队长

领导小组下设办公室，办公室设在县人社局，办公室主任由县人社局局长李涛同志兼任。